Офтальмоплегия

Офтальмоплегия - паралич мышц глаза вследствие поражения глазодвигательных нервов, может быть двусторонней и односторонней.

Офтальмоплегия Офтальмоплегия бывает

  • полной -  поражаются как наружные мышцы глаза, так и внутренние
  • частичной
    • наружная, когда парализуются только наружные мышцы глаза. Наступает неподвижность глазного яблока, но сохраняется реакция зрачка на свет;
    • внутренняя, когда парализуется только внутренняя мускулатура глаза. Движения глазного яблока сохраняются, но исчезает реакция зрачка на свет, нарушены аккомодация и конвергенция.

Этиология 

  • аневризмы сосудов артериального круга большого мозга (виллизиева круга),
  • базальные опухоли мозга,
  • грыжевые выпячивания мозга в отверстие мозжечкового намета при повышении интракраниапьного давления,
  • ишемические невропатии глазодвигательных нервов,
  • поражение ствола мозга (инсульты, опухоли, энцефалиты, алкогольная энцефалопатия), 
  • рассеянный склероз, 
  • ботулизм,
  • септический тромбоз и другое поражения пещеристой пазухи, 
  • менингиты

Во всех этих случаях офтальмоплегия носит неврогенный характер. Причинами непосредственного поражения мышц глаза чаще всего служат миастения, эндокринная офтальмопатия, опухоли орбиты, окулярная миопатия.

Симптоматика

Ограничение подвижности глазного яблока, двоение, нередко птоз. При вовлечении вегетативных волокон - мидриаз, нарушение зрачковых реакций. Для аневризмы сосудов виллизиева круга характерно сочетание офтальмоплегии с поражением первой ветви тройничного нерва (боль в глазу и в лобной области).

Синдром пещеристой пазухи складывается из полной или частичной наружной и внутренней офтальмоплегии и поражения I и II ветви тройничного нерва (боль в глазу, лобной области, щеке и верхней челюсти). Этот симптомокомплекс часто обусловлен опухолью, расположенной рядом с турецким седлом.

При тромбозе пещеристого синуса офтальмоплегии сопутствуют экзофтальм, головная боль, отечность периорбитапьных тканей и конъюнктивы, падение зрения; в случае, если тромбоз носит септический характер, присоединяются симптомы общеинфекционного характера.

При каротидно-пещеристой фистуле офтальмоплегия сочетается с пульсирующим экзофтальмом, гиперемией конъюнктивы и сосудистым шумом при аускультации глаза и одноименной половины головы.

Особый вариант поражения глазодвигательных нервов - синдром Тулуза-Ханта или болезненная офтальмоплегия - заболевание, примыкающее к группе коллагеновых болезней, обусловленное артериитом сонной артерии в пещеристой пазухе. Клиническая картина: остро развивающаяся офтальмоплегия с резкой болью в орбите и лобной области; обычно отмечается увеличение СОЭ. Диагностике способствует почти неизменный быстрый регресс болезни при назначении глюкокортикоидных гормонов (60 мг преднизолона). Следует иметь в виду, что симптокомплекс болезненной офтальмоплегии может возникать и при других заболеваниях: этмоидальный синусит, периостит верхней глазничной щели, аневризма, височный артериит, офтальмоплегическая мигрень, тромбоз пещеристой пазухи, herpes zoster ophthalmicus.

Причиной поражения непосредственно наружных мышц глаза чаще всего является миастения, при которой обычно имеет место двусторонняя офтальмоплегия без вовлечения зрачков. Экзофтальмическая офтальмоплегия (эндокринная орбитопатия) обусловлена избыточной секрецией экзофтальмогенного фактора гипофиза и особой субстанции тиреоидного гормона. Клиническая картина: экзофтальм (иногда односторонний), резкий отек периорбитапьных тканей, конъюнктивит, боль в глазах, повышение плотности ретроокулярных тканей и нарушение подвижности глаз, особенно вверх. При эхоорбитографии выявляется утолщение наружных глазных мышц.

Изолированная внутренняя офтальмоплегия обычно наблюдается в рамках синдрома Эйди.Параклинические исследования при офтальмоплегии: краниография, компьютерная томография, эхоорбитография (верификация интраорбитальных процессов), ангиография.Улучшение подвижности глаз вслед за инъекцией прозерина указывает на миастенический генез болезни.

Межъядерная офтальмоплегия

Межъядерная офтальмоплегияМежъядерная офтальмоплегия, H51.2 (INO) - расстройство сопряжённых боковых взглядов, при котором поражённый глаз показывает ухудшение аддукции. Когда делается попытка контралатерального взгляда (по отношению к поражённому глазу), аддукция поражённого глаза минимальна, если вообще имеется. Противоположный глаз имеет абдукцию, однако с нистагмом . Кроме того, расхождение глаз приводит к горизонтальной диплопии. То есть, если затронут правый глаз, у пациента "двоится", когда смотрит влево, видя два изображения бок-о-бок. Конвергенция в целом сохраняется.

Расстройство вызывается повреждением или дисфункцией медиального продольного пучка (MLF), сильной миелинизацией путей, позволяющих движение сопряжённых глаз подключением парамедианного мостового ретикулярного образования (PPRF) — ядроотводящий комплекс противоположной стороны к глазодвигательному ядру на той же стороне. У молодых пациентов рассеянный склероз является частой причиной двустороннего INO. Одностороннее поражение наблюдается чаще у пожилых пациентов вследствие инсульта.

Варианты: ростральное поражение в мозге может повлиять на сходимости в центре, таким образом, вызывая двустороннее расхождение глаз, которое известно, как синдром WEBINO (Wall Eyed Bilateral INO), поскольку каждый глаз смотрит на противоположную "стену". Если поражение затрагивает PPRF (или отводящее ядро) и MLF на той же стороне (MLF пересекший с противоположной стороны), то возникает "Синдром Полтора" который, включает в себя паралич всех сопряженых горизонтальных движений глаз, кроме абдукции глаза на стороне, противоположной поражённой.