Глюкокортикоидные средства

• Механизм действия и фармакологические эффекты
• Фармакокинетика
• Место в терапии
• Переносимость и побочные эффекты
• Побочные эффекты, требующие внимания
• Противопоказания
  
• Предостережения
• Взаимодействия

ГКС образуются из холестерина в корковом веществе надпочечников. История открытия лечебного эффекта этой группы ЛС началась в 1929 году, когда Хенч обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита в период заболевания желтухой.

В 1948 году был получен продукт метаболизма природного ГКС (кортизола) - кортизон и начато применение ГКС.
Основным представителем природных ГКС является кортизол. Синтетические аналоги природных глюкокортикоидных гормонов, содержащие фтор и метильную группу, более активны в связи с тем, что они медленнее метаболизируются в организме. Кроме того, они не вызывают задержку ионов натрия и воды в тканях, то есть не оказывают минералокортикоидного действия.

Механизм действия и фармакологические эффекты

По продолжительности противовоспалительного эффекта ГКС делятся на препараты короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.

Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержат практически все группы ГКС:

• 
  короткого действия (6-8 ч) - гидрокортизон 0,5% глазная мазь, глазные капли 1-2,5%; 
• средней продолжительности действия (12-36 ч) - преднизолон глазные капли 0,5 и 1%;
• длительного действия (до 72 ч) — дексаметазон 0,1% глазные капли и мазь; бетаметазон 0,1% глазные капли и мазь;
• пролонгированного действия (7-10 дней) - триамцинолон, бетаметазон (инъекционные формы).

Механизм действия стероидных гормонов сводится к регулированию активности некоторых генов. Глюкокортикоидные гормоны, попадая внутрь клетки мишени, соединяются в цитоплазме со специфическим белковым рецептором и проникают в ядро клетки, где взаимодействуют с участком ДНК. Их эффект развивается медленно, в течение нескольких часов, поскольку он является следствием синтеза новых РНК и новых функциональных белков, в частности микрокортина, который тормозит активность фосфорилазы А2, и благодаря этому уменьшается образование из фосфолипидов арахидоновой кислоты, являющейся субстратом для образования простагландинов и лейкотриенов.

Противовоспалительный и противоаллергический эффекты ГКС связаны также с торможением клеточной миграции и выделения тучными клетками различных медиаторов воспаления (гиалуронидазы, гистамина и т.д.).

В отличие от других противовоспалительных средств, у ГКС наиболее четко выражено антипролиферативное действие, они угнетают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.

Иммунодепрессивное действие ГКС обусловлено избирательным торможением развития и функции иммунокомпетентных лимфоидных клеток, а не неспецифическим цитостатическим действием, которое свойственно другим иммунодепрессантам. Под их влиянием происходит уменьшение размеров лимфоидных органов, разрушение средних и малых лимфоцитов тимуса, угнетение антителообразования и образования иммунных комплексов.

Таким образом, ГКС обладают несколькими эффектами:

• 
  стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток;
• 
  уменьшают проницаемость капилляров;
• 
  стабилизируют мембраны лизосом,
• оказывают антиэкссудативный эффект;
• 
  обладают антипролиферативным и иммунодепрессивным действиями;
• 
  ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления.

Фармакокинетика

Как при местном, так и при системном применении ГКС, за исключением гидрокортизона, хорошо проникают практически во все ткани глазного яблока, в том числе и в хрусталик. При воспалительном процессе их проникновение во влагу передней камеры увеличивается.

При системном применении C_max во влаге передней камеры достигается в течение 1 ч после в/в введения.

При парабульбарном введении максимальная концентрация определяется в хориоидеи и сетчатке, в стекловидном теле - в меньшей степени.

Место в терапии

ГКС применяются при леченииаллергических и воспалительных заболеваний глаз:

• дерматитов век;
• блефаритов;
• конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов;
• увеитов;
• склеритов;
• эписклеритов;
• симпатической офтальмии;
• хориоретинитов;
• неврита зрительного нерва;
• эндокринной офтальмопатии.

Также ЛС данной группы применяются для:

• профилактики и лечения воспалительных явлений после травм и операций;
• восстановления прозрачности роговицы и подавления неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы);
• уменьшения реакции отторжения тканей после кератопластики.

Широта использования различных лекарственных форм зависит от выраженности противовоспалительного действия и всасываемости ГКС, входящего в состав препарата. Так, гидрокортизон плохо проникает через роговицу во внутриглазную жидкость, поэтому используется для лечения аллергических и воспалительных заболеваний век и конъюнктивы.

Дексаметазон и бетаметазон хорошо проникают во внутренние структуры глаза, поэтому используются для лечения внутриглазных воспалительных процессов.

Комбинированные глюкокортикоидные антибактериальные средства используются для лечения следующих заболеваний:

• бактериальных блефаритов, конъюнктивитов и кератитов (без дефекта эпителия);
• иридоциклитов.
• для профилактикивоспалительных осложнений после травм и операций.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

• Со стороны эндокринной системы (придлительном применении) - синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, надпочечниковая недостаточность.
• Со стороны обмена веществ - гиперлипопротеидемия, гепатомегалия.
• Со стороны ССС - брадикардия, аритмия, артериальная гипотония.
• Со стороны ЦНС - психозы, повышение внутричерепного давления, головокружение, головные боли, судороги.
• Со стороны органа зрения - субкапсулярная катаракта, экзофтальм, глаукома.
  
• Со стороны пищеварительной системы - тошнота, рвота, эрозивноязвенные поражения ЖКТ, панкреатит.
  
• Со стороны системы кроветворения - повышенное тромбообразование (придлительной терапии).
  
• Дерматологические реакции (при длительном применении) - эритема лица, истончение и ранимость кожи, петехии, экхимозы, стрии, панникулит, замедление заживления ран.
  
• Побочные эффекты, связанные с иммунодепрессивным действием (придлительном применении) - грибковоепоражение роговицы, присоединение вторичной бактериальной инфекции.

При местном применении риск развития выше перечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении. После внезапной отмены ГКС, особеннов случае предшествующей длительной терапии, может возникать синдром отмены - анорексия, тошнота, слабость, заторможенность, мышечные боли.

Противопоказания

• Гиперчувствительность.
  
• Вирусные заболевания роговицы и конъюнктивы (поверхностные формыкератитов, сопровождающихся дефектом эпителия).
  
• Микобактериальная инфекция глаз.
  
• Грибковая инфекция глаз.
  
• Острые гнойные заболевания глаз при отсутствии специфической терапии.
  
• Заболевания роговицы, сопровождающиеся дефектом эпителия.
  
• Ожирение III—IV степени (при назначении внутрь).

Предостережения

С осторожностью использовать при риске повышения внутриглазного давления (ВГД), а также в случае системного применения при следующих заболеваниях:

• неспецифическом язвенном колите;
• дивертикулите;
• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• почечной недостаточности;
• системном остеопорозе;
• миастении;
• артериальной гипотензии или гипертензии;
• сахарном диабете;
• гипотиреозе;
• циррозе печени.

Беременность, период кормления грудью

Использование ГКС во время беременности (особенно в I и III триместрах) может привести к нарушению роста плода и возникновению атрофии коры надпочечников, поэтому их назначают только вслучае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный рискдля плода. При необходимости применения в период лактации грудное вскармливание лучше прекратить.

Педиатрия

При системном применении ГКС у детей следует тщательно наблюдать за динамикой роста и развития.

Взаимодействия

Результаты взаимодействия ГКС с некоторыми ЛС:

Комбинированные антибактериальные средства с ГКС
Сочетание антибактериальных и стероидных противовоспалительных ЛС широко используется для лечения и профилактики заболеваний глаз. Спектр их действия достаточно широк. В зависимости от входящего в их состав ГКС их можно разделить на несколько групп.

Препараты, содержащие дексаметазон:

• тобрамицин/дексаметазон (в состав препарата входит антибиотик тобрамицин 3 мг/мл);
• неомицин/полимиксин В/дексаметазон (в состав препарата входят следующие антибиотики - полимиксин В6000 ЕД/мл, неомицин 5 мг/мл);
• гентамицин/дексаметазон (в составпрепарата входит антибиотик гентамицин 3 мг/мл); неомицин/дексаметазон (в состав препарата входит антибиотик неомицинасульфат - 5 мг/мл).

Препараты, содержащие бетаметазон:

• гентамицин/бетаметазон (в состав препарата входит антибиотик гентамицин 3 мг/мл); 
• препарат, выпускаемый в форме глазных капель и мази. В состав глазных капель входят следующие антибиотики - хлорамфеникол 10 мг/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл, колистиметат натрия 180 000 МЕ/мл; в состав мази - хлорамфеникол 4 мг/мл, тетрациклин 5 мг/мл, колистиметат натрия 180 000 МЕ/мл.

Комбинированные антибактериальные средства с ГКС используются для леченияследующих заболеваний:

• бактериальных блефаритов, конъюнктивитов и кератитов (без дефекта эпителия);
• иридоциклитов.
• профилактики воспалительных осложнений после травм и операций.