Бета-адреноблокаторы

Препаратами первого выбора при лечении глаукомы в большинстве случаев являются β-адреноблокаторы. Они обладают различной селективностью действия.

  • К неселективным β-адреноблокаторам относят тимолол, левобунолол, метипранолол, бупранолол, пиндолол, картеолол, надолол и другие. Из препаратов этой подгруппы в нашей стране наиболее широко применяется тимолол.
  • Из селективных β-блокаторов в офтальмологии в настоящий момент применяют бетаксолол.
  • В последние годы вызывают интерес гибридные адреноблокаторы (α- и β-адреноблокаторы), представителем этой группы является оригинальный отечественный препарат бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Блокада β-адренорецепротов сопровождается угнетением секреции ВГЖ, что приводит к снижению офтальмотонуса. При длительном применении β-адреноблокаторов наблюдается улучшение показателей оттока водянистой влаги, что, по-видимому, связано с деблокадой склерального синуса.

Гипотензивный эффект тимолола наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и продолжается не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 25% от исходного уровня. Разница в гипотензивном действии растворов 0,25 и 0,5% составляет 10-15%. С целью снижения риска развития побочных эффектов применяют и более низкие концентрации препарата (раствор 0,1%). Для сохранения эффективности низких концентраций используют специальные гелевые формы препарата.

При применении бетаксалола снижение офтальмотонуса обычно наблюдается через 30 мин после закапывания, а максимальное действие наступает примерно через 2 ч. После однократного закапывания гипотензивное действие сохраняется в течение 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет около 20% от исходного уровня.

Бетоптик и Бетоптик С представляют собой две различные лекарственные формы бетаксолола (глазные капли и глазная суспензия), обладающие одинаковой клинической эффективностью. Являясь селективным β1адреноблокатором, бетаксолол более безопасен по сравнению с тимололом (неселективным β-блокатором) в применении у больных глаукомой с сопутствующими заболеваниями со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем. Как и другие β-блокаторы, бетаксолол снижает внутриглазное давление за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости. Наряду с гипотензивным действием бетаксолол обладает рядом положительных отличительных свойств от неселективных β-блокаторов.

Бетаксолол является блокатором кальциевых каналов, что приводит к улучшению микроциркуляции сетчатки и диска зрительного нерва. Кроме того, способность блокировать вход кальция внутрь клетки обусловливает нейропротективное действие бетаксолола, которое проявляется в повышении устойчивости ганглиозных клеток к ишемии.

Все перечисленное объясняет высокую эффективность бетаксолола в сохранении полей зрения у больных глаукомой и его безопасность, что позволяет рекомендовать Бетоптик и Бетоптик С (бетаксолол) как средство выбора среди других β-блокаторов при первичной открытоугольной глаукоме и глазной гипертензии.

Гипотензивное действие бутиламиногидроксипропоксифеноксиметила метилоксадиазола начинается через 1 ч после однократной инстилляции, максимальное снижение ВГД наблюдается через 4-6 ч. Действие после однократной инстилляции сохраняется до 8-12 ч. Гипотензивный эффект довольно выражен. Максимальное снижение ВГД около 7 мм рт. ст. (20% от исходного уровня).

Фармакокинетика

Тимолол относится к жирорастворимым адреноблокаторам, поэтому после местного применения он хорошо проникает через роговицу во влагу передней камеры. В небольшом количестве проникает в системный кровоток, Cmax в плазме крови определяется через несколько минут после инстилляции. Около 60-80% подвергается метаболизму в плазме крови. Элиминируется преимущественно с мочой. Кинетика зависит от состава лекарственной формы.

Как и тимолол, бетаксолол хорошо проникает во влагу передней камеры. Через 10 мин после инстилляции раствора 0,5% концентрация вещества во влаге передней камеры составляет 1,4 мг/мл, Cmax (1,7 мг/мл) в передней камере определяется через 20 мин после инстилляции. T1/2 из ВГЖ - около 1 ч.

Место в терапии

ЛС данной группы применяются для лечения следующих заболеваний: 

  • открытоугольной глаукомы; 
  • закрытоугольной глаукомы (в комбинации с миотиками); 
  • вторичной (увеальной, афакической, посттравматической) глаукомы; 
  • врожденной глаукомы (в детской практике - в период подготовки к операции, длительное применение не рекомендуется); 
  • офтальмогипертензии.

Хирургия

Перед плановой операцией β-адреноблокаторы должны быть постепенно (не одномоментно!) отменены за 48 ч до общей анестезии, так как во время общего наркоза они могут уменьшить чувствительность миокарда к симпатической стимуляции, необходимой для работы сердца. 

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания 

  • Со стороны ССС - брадикардия, нарушение сердечной проводимости и сердечная недостаточность, при повышенной чувствительности - снижение АД. 
  • Со стороны дыхательной системы - диспноэ, бронхоспазм, дыхательная недостаточность. 
  • Со стороны ЦНС- сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, головокружение, депрессия, возбуждение, астения, парестезии, усиление симптомов тяжелой псевдопаралитической миастении. 
  • Со стороны ЖКТ - диарея, рвота
  • Со стороны кожных покровов - аллергические реакции (крапивница, сыпь), обострение псориаза. 
  • Со стороны органа зрения - сухость глаза, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.
  • Прочие - снижение потенции.

При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном использовании препаратов.

Противопоказания 

  • Гиперчувствительность. 
  • Дистрофия роговицы. 
  • Бронхиальная астма (для неселективных препаратов). 
  • Хронические обструктивные легочные заболевания (для неселективных препаратов). 
  • Синусовая брадикардия. 
  • Сердечная недостаточность. 
  • Атриовентрикулярная блокада II- III степени. 
  • Кардиогенный шок. 
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (для бутиламиногидроксипропоксифеноксиметила метилоксадиазола). 
  • Сахарный диабет I типа (для бутиламиногидроксипропоксифеноксиметила метилоксадиазола).

Предостережения

  • Беременность, период кормления грудью. Во время беременности применяют только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Грудное вскармливание на время лечения следует прекратить.
  • Сахарный диабет - β-адреноблокаторы следует с осторожностью назначать больным со склонностью к гипогликемии, так как эти препараты могут маскировать симптомы острой гипогликемии (возбуждение, сердцебиение).
  • Тиреотоксикоз - β-адреноблокаторы могут маскировать некоторые симптомы гипертиреоидизма (например, тахикардию). У пациентов с подозрением на тиреотоксикоз не следует резко отменять β-адреноблокаторы, так как это может вызвать усиление симптомов. У больных с гипотиреозом изменяется время рефлекторной реакции.
  • Мышечная слабость - β-адреноблокаторы могут вызвать симптомы, сходные с теми, что бывают при миастении (например, диплопия, птоз, общая слабость).
  • β-адреноблокаторы следует применять с осторожностью у больных с синдромом Рейно и феохромоцитомой (возможно резкое повышение АД). При лечении необходим постоянный контроль (1 раз в 6 мес) за продукцией слезы, состоянием эпителия роговицы и поля зрения.

Взаимодействия

Нежелательны сочетания:

  • Группы ЛС, истощающие запасы катехоламинов (резерпин), антагонисты кальциевых каналов - наблюдается более выраженное снижение АД и брадикардия 
  • Другие β-адреноблокаторы - наблюдается дополнительное снижение ВГД и усиление β-адреноблокирующего воздействия на сердечно-сосудистую систему
  • Миорелаксанты, гипогликемические ЛС - усиление действия  
  • Симпатомиметики - усиление их сосудосуживающего эффекта

Выгодны сочетания со следующими ЛС: 

  • симпатомиметиками; 
  • миотиками; 
  • аналогами простагландинов F2α; 
  • ингибиторами карбоангидразы.

При одновременном использовании с ними усиливается снижение ВГД