Антибактериальные средства в офтальмологии

Для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глазного яблока и его придатков применяют глазные лекарственные формы антимикробных ЛС, относящихся к различным группам:

Подразделение на группы обусловлено, как правило, разницей в химической структуре этих препаратов, что ведет к отличиям в спектре и механизмах действия, показаниях к применению, побочных эффектах.

Объединяет же эти лекарственные средства то, что все они, являясь продуктами жизнедеятельности (или синтетическими аналогами и гомологами) живых клеток — бактериальных, грибковых, растительного и животного происхождения, избирательно подавляют функционирование других клеток — микроорганизмов, опухолевых и т.д.

Антимикробные ЛС, при своей низкой токсичности, характеризуются высокой избирательностью воздействия на микроорганизмы. Это может быть объяснено особенностями метаболизма микробных клеток, а так же существенными различиями в скорости синтеза структурных компонентов клеток микро и макроорганизмов. Следует учитывать, что в процессе использования ЛС данной группы может развиться устойчивость к ним микроорганизмов, а также образование перекрестной резистентности.

Формы антибактериальных препаратов

Антибактериальные мази

  • Флоксал - мазь 0,3%, 3-6 р/сут, 10-14 дней. 
    Спектр его действия включает облигатные анаэробы, факультативные анаэробы и аэробы. Офлоксацин частично эффективен в отношении Proteus rettgeri, Providencia и Pseudornonas cepacia. Среди анаэробов определенные виды Clostridium (например, Clostridium difficile), Bacteoroides sрр. и Peptococcus sрр. устойчивы к офлоксацину.
    После однократного применения полоски мази длиной приблизительно 1 см (эквивалентно 0,12 мг офлоксацина) максимальные концентрации офлоксацина в конъюнктиве (9,72 мкг/г) и склере (1,61 мкг/г) достигаются через 5 мин, после чего концентрация офлоксацина медленно снижается. Концентрации офлоксацина в водянистой влаге глаза и роговице достигают максимальных значений через 1 ч (0,69 и 4,87 мкг/г соответственно).
    Показания - инфекции передней камеры глаза, вызванные чувствительными к офлоксацину патогенными микроорганизмами - конъюнктивит, кератит, блефарит и дакриоцистит, ячмень и язва роговицы, хламидийные инфекции.
    Взрослым обычно вводят в конъюнктивальный мешок пораженного глаза полоску мази длиной 1 см (эквивалентно 0,32 мг офлоксацина) 3 раза в сутки (при хламидийных инфекциях — 5 раз в сутки). Продолжительность лечения 0,3% глазной мазью Флоксал не должна превышать 2 недели.

  • Тетрациклин - мазь 1%, бактериостатический антибиотик из группы тетрациклинов. Нарушает образование комплекса между транспортной РНК и рибосомой, что приводит к подавлению синтеза белка.
    Активен в отношении грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus spp. (в т.ч. Staphylococcus aureus, включая продуцирующие пенициллиназу штаммы), Streptococcus spp. (в т.ч. Streptococcus pneumoniae), Listeria spp., Bacillus anthracis, Clostridium spp., Actinomyces israelii; грамотрицательных микроорганизмов: Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Bordetella pertussis, большинства энтеробактерий (Escherichia coli, Enterobacter spp., включая Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia pestis, Bartonella bacilliformis, Vibrio cholerae, Vibrio fetus, Rickettsia spp., Borrelia burgdorferi, Brucella spp. (в комбинации со стрептомицином); при противопоказаниях к назначению пенициллинов - Clostridium spp., Neisseria gonorrhoeae, Actinomyces spp.; активен также в отношении возбудителей венерической и паховой лимфогранулемы, Treponema spp. К тетрациклину устойчивы микроорганизмы: Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Serratia spp., большинство штаммов Bacteroides spp. и грибов, вирусы, бета-гемолитические стрептококки группы А (включая 44% штаммов Streptococcus pyogenes и 74% штаммов Streptococcus faecalis).
    Показания - бактериальные и хламидийные глазные инфекции - блефарит, блефароконъюнктивит, кератит, кератоконъюнктивит, мейбомит (ячмень), трахома, поражение глаз при розовых угрях.
    Местно, закладывают за веко каждые 2-4 ч или чаще. Длительность применения зависит от формы заболевания: при трахоме - 1-2 мес и дольше (возможно сочетание с ЛС системного действия).
    Возможны аллергические реакции: жжение, гиперемия кожи, отечность или др. признаки раздражения.

  • Эритромицин - мазь 10тыс. ЕД/г. Антибиотик из группы макролидов. Оказывает бактериостатическое действие. Однако в высоких дозах в отношении чувствительных микроорганизмов оказывает бактерицидное действие. Эритромицин обратимо связывается с рибосомами бактерий, подавляя тем самым синтез белка.
    Спектр действия включает грамположительные (Staphylococcus spp., продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу; Streptococcus spp., в т.ч. S.pneumoniae, Clostridium spp., Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae) и некоторые грамотрицательные бактерии (Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Brucella spp., Legionella spp.), Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Spirochaetaceae, Rickettsia spp. Устойчивы к эритромицину грамотрицательные палочки, в т.ч. Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, а также Shigella spp., Salmonella spp.
    Биодоступность составляет 30-65%. Распределяется в большинстве тканей и жидкостей организма. Связывание с белками плазмы составляет 70-90%. Метаболизируется в печени, частично с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения - 1.4-2 ч. Выводится с желчью и мочой.
    Показания инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к эритромицину микроорганизмами, в т.ч. дифтерия, коклюш, трахома, бруцеллез, болезнь легионеров, ангина, скарлатина, отит, синусит, холецистит, пневмония, гонорея, сифилис. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных возбудителями (в частности, стафилококками), устойчивыми к пенициллину, тетрациклинам, левомицетину, стрептомицину.
    Устанавливают индивидуально в зависимости от локализации и тяжести течения инфекции, чувствительности возбудителя. У взрослых применяют в суточной дозе 1-4 г. Детям в возрасте до 3 месяцев - 20-40 мг/кг/сут; в возрасте от 4 месяцев до 18 лет - 30-50 мг/кг/сут. Кратность применения - 4 раза/сут. Курс лечения - 5-14 дней, после исчезновения симптомов лечение продолжают еще в течение 2 дней. 
    Мазь закладывают за нижнее веко. Дозу, частоту и длительность применения врач определяет индивидуально.

  • Колбиоцин - Конъюнктивально, по 1–2 капли 3–4 раза в день или по индивидуальному предписанию лечащего врача.
    Состав - тетрациклин 0,005 г, хлорамфеникол 0,01 г, колистиметат натрий 180 тыс. МЕ, вспомогательные вещества: масло вазелиновое; ланолин; вазелин глазной. 

    Комбинированный антибактериальный препарат.

    Хлорамфеникол — антибиотик широкого спектра действия, ингибирует синтез белков чувствительных микроорганизмов; активен в отношении грамположительных и грамоотрицательных бактерий, Mycoplasma spp., Ricketsia spp., Chlamydia spp.; не активен в отношении Pseudomonas aeruginosa, грибов.

    Тетрациклин — антибиотик широкого спектра действия, ингибирует синтез белка бактерий на уровне PНK, оказывает бактериостатическое действие. Активен в отношении грамотрицательных бактерий, Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Ricketsia spp., Entamoeba histolytica. Устойчивость микроорганизмов развивается медленно.

    Колистин — антибиотик, который выделяют из Bacillus polymyxa (var. colistinus). Оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательпых бактерий (в т.ч. Pseudomonas spp., Haemophilus spp.), активен в отношении грибов. Отсутствует перекрестная устойчивость с антибиотиками широкого спектра действия, с которыми колистин проявляет синергизм.

    Показания - конъюнктивиты (катаральный, гнойный, трахомный); блефариты; блефароконъюнктивиты; бактериальные кератиты; септическая язва роговицы; дакриоцистит.
    Побочные действия - глазные капли содержат натрия сульфит, данный компонент препарата может провоцировать у чувствительных к нему лиц (особенно у астматиков) аллергические реакции и тяжелые приступы астмы.

    Так как были зарегистрированы редкие случаи гипоплазии костного мозга вследствие длительного местного применения хлорамфеникола, препарат следует применять в течение коротких промежутков времени и под наблюдением офтальмолога.

    Продолжительное местное применение антибиотиков может вызвать симптоматику местного раздражения (кратковременная конъюнктивальная гиперемия). Зарегистрированы случаи появления симптомов повышенной чувствительности в виде жжения, ангионевротического отека, крапивницы, буллезного и пятнисто-папулезного дерматита, что требует прекращения применения препарата.

 

Инъекционное введение антибиотиков

  • Гентамицин - под конъюнктиву 10-20 мг, 1-2 р/сут., интравитреально - 0,1-0,2 мг, внутримышечно - 40-80 мг 2 р/сут, внутривенно - 3-5 мг/кг/сут 2-3 р/сут. 

  • Линкомицин -  внутримышечно - 300-600 мг 2-3 р/сут, внутривенно - 1800 мг/сут 2-3 р/сут. 

  • Клофоран - под конъюнктиву 50-100 мг, 1-2 р/сут., внутримышечно - 500-2000 мг 2 р/сут, внутривенно - 500-1000 мг/кг/день 1-2 р/сут. 

Интравитереально: Ванкомицин, Амикацин. 

Парентерально: Тиенам (Имипенем + Циластатин), Таваник (Левофлоксацин) и Фортум (Цефтазидин).

 

Пероральное введение антибиотиков

 

  • Группа фторхинолонов
    • Таривид (офлоксацин) - 200 мг 1 р/сут, в тяжелых случаях до 600-800 мг 1 р/сут 7-10 дней.
    • Квинтор (ципрофлоксацин) - 250-500 мг 2 р/сут 7-10 дней.
    • Максаквин (ломефлоксацин) - 400 мг 1 р/сут, 3-14 дней. 
    • Таваник (левофлоксацин) - по 250 мг 2 р/сут. 
  • Группа азалидов
    • Суммамед (азитромицин) - 500 мг 1 р/сут 3 дня, за час до еды. 
  • Группа макролидов
    • Ровамицин (спирамицин) - Взрослым - 2–3 табл. по 3 млн ME или 4–6 табл. по 1,5 млн ME (т.е. 6–9 млн ME) в день за 2–3 приема. Максимальная суточная доза - 9 млн ME.

      Детям (при массе тела 20 кг и более) - 150–300 тыс. ME/кг/сут, разделенные на 2–3 приема. Максимальная доза для детей - 300 тыс. ME/кг/сут.