Анестезия

Анестезия - уменьшение чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.

Пациентов офтальмологических отделений часто относят к трём основным группам риска:

  • Гериатрические пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, например ИБС, перенесённым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, заболеваниями лёгких.
  • Дети, включая новорождённых: часто глазные болезни у детей относятся к симптомам другого заболевания: например инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, токсоплазмоза, краснухи, или связаны с врождёнными пороками развития (например, церебральными нарушениями).
  • Экстренные пациенты: чаще среднего возраста (повреждения глаз, отслойка сетчатки).

Внутриглазное давление и наркоз

Нормальный показатель ВГД - 14-20 мм рт.ст. Длительное повышение ВГД приводит к помутнению роговицы или повреждению соска зрительного нерва, понижение ВГД - к кровоизлиянию в стекловидное тело или отслойке сетчатки.

Причины повышения ВГД

  • интубация,
  • увеличение ЦВД,
  • гиповентиляция (увеличение концентрации СО2),
  • затруднение венозного оттока из-за нефизиологического положения головы,
  • кашель, натуживание, рвота,
  • использование при ИВЛ режима ПДКВ (линейное повышение ВГД),
  • введение суксаметония хлорида (листенон), кетамина, недостаточная глубина наркоза. 

Причины снижения ВГД

  • введение ингибиторов карбоангидразы (например, ацетоламида (диамокс)), осмотических диуретиков,
  • увеличение концентрации О2 (существенно только при гипербарической оксигенации),
  • гипервентиляция (падение уровня СО2),
  • введение седативных препаратов, транквилизаторов, ингаляционных анестетиков (зависит от дозы), барбитуратов, пропофола (диприван), этомидата (гипномидат).

Методы анестезии в офтальмологии

Местная анестезия 

Показания

  • По желанию пациента (насколько возможно),
  • необходимость взаимодействия с пациентом во время операции,
  • непродолжительные операции (<45 мин),
  • операции без ожидаемых осложнений. 

Топическая аппликационная анестезияПрименяют преимущественно в США, при необходимости взаимодействия с пациентом.  Ретробульбарная анестезия - Фиксация глазного яблока вследствие выключения ресничного ганглия. 

Техника

  • Подготовка как при общей анестезии.
  • Иглу вводят через кожу нижнего века в дистальном височном квадранте глазницы по направлению к её нижней щели.
  • Используют канюлю с закруглённым концом.
  • Исключают подвижность века при дополнительной инфильтрации в его наружном углу, в области выхода лицевого нерва прямо перед ушной раковиной или с помощью инъекции под скуловую кость.
  • Давление на глазное яблоко окулопрессором. Для анестезии чаще применяют мепивакаин (2% раствор скандонест) и бупивакаин (0,5% раствор карбостезина) в соотношении 1:1 (3-10 мл).

Ретробульбарная анестезия в сочетании с аналгоседацией («Stand-by») - во избежание обусловленного стрессом нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, аритмии) всё чаще вместо местной анестезии применяют анестезию «Stand-by».

Осложнения

  • Артериальное или венозное кровотечение в области глазницы, перфорация глазного яблока при внутриглазном кровотечении или интраокулярной инъекции.
  • Преходящее повреждение зрительного нерва (при блокаде проведения местными анестетиками) или постоянное вследствие прямого травматического воздействия.
  • Прямое повреждение ЦНС при стволовой анестезии (тактика: интубация и ИВЛ, вплоть до окончания действия анестетика).
  • Растормаживание окулокардиального рефлекса.
  • Аллергическая реакция на местные анестетики.
  • Прямое воздействие местных анестетиков при внутрисосудистой инъекции: церебральные судорожные припадки, апноэ, коллапс, брадикардия, асистолия.

«Stand-by» применяют как при изолированной ретробульбарной анестезии без седации, так и при блокаде с аналгоседацией из-за возможных побочных эффектов местных анестетиков и угнетения дыхания и кровообращения. Индивидуальный подбор интраоперационной седации для надёжной фиксации и взаимодействия с пациентом. Достаточная оксигенация пациента под операционным стерильным бельём с помощью дополнительной подачи кислорода.

Пара- или перибульбарная анестезия

По сравнению с вышеописанными данная методика имеет меньший риск, поэтому её широко используют.

Техника

  • Иглу вводят в области нижнего края глазницы на границе латеральной и средней трети. Направление прокола - около 45о по направлению к заднему полюсу глаза.
  • Для фиксации глаза с целью снижения опасности перфорации глазного яблока пациента просят сфокусировать взгляд на одной точке.
  • Ввести смесь анестетиков, например, 3 мл 0,5% раствора бупивакаина (карбостезин), 2 мл 2% раствора лидокаина (ксилокаин) и 300 МЕ гиалуронидазы.

Осложнения: риск перфорации твёрдой мозговой оболочки и повреждения зрительного нерва снижается при использовании более короткой иглы по сравнению с ретробульбарной анестезией. Остальные осложнения, как при ретробульбарной анестезии.

Общая анестезия 

Интубационный наркоз

Показания: 

  • желание или беспокойство пациента,
  • экстренная операция по поводу травмы,
  • заторможенный, неконтактный пациент,
  • осложнения при предыдущих вмешательствах,
  • отсутствие одного глаза,
  • анестезия в педиатрии,
  • длительная операция.

Интраоперационные и послеоперационные особенности

  • Миорелаксация: при интраокулярных вмешательствах ввести недеполяризующие миорелаксанты (например, панкурония бромид, векурония бромид, атракурия безилат).
  • Аналгезия: с использованием интубационного наркоза или ларингеальной маски с введением ремифентанила (ултива). Из-за своего непродолжительного действия этот препарат хорошо поддаётся контролю и рекомендован при оперативных вмешательствах на органе зрения.
  • Во время операции обеспечить достаточно глубокий наркоз, для того чтобы не подвергать опасности успех вмешательства (повышение ВГД).
  • Экстубировать в наркозе, для того чтобы предотвратить кашель и натуживание. Пациент должен дышать спонтанно и достичь необходимого объёма вдоха (300 мл). 

Ларингеальная маска

Преимущества: гемодинамическая стабильность, релаксация не требуется, отсутствие кашля и натуживания, так как нет раздражения трахеи, простота применения даже при анатомических особенностях, незначительное повышение ВГД.

Недостатки: риск аспирации, неплотное примыкание при высоком давлении ИВЛ, затруднение коррекции положения маски во время операции.

Мониторинг во время операции

Трудность мониторирования в офтальмологии:

  • нет доступа к области головы после закрытия её стерильным материалом,
  • часто применяют затемнение в операционной: невозможность наблюдения за трубками, шлангами и соединениями. Из-за этого необходимо: ЭКГ-монитор, измерение АД, пульсоксиметрия, капнометрия, релаксометрия.
  • Введение в наркоз: важно как можно быстрее достичь фазы глубокого наркоза (внимание: повышение ВГД), за 3 мин до интубации вводят лидокаин в дозе 1-1,5 мг/кг для предотвращения повышения ВГД.
  • Выведение из наркоза: для предохранения дыхательных путей рекомендовано использовать трубки Wendl или Guedel.