Глаукома - большая группа заболеваний глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением центрального зрения и атрофией зрительного нерва. Острый приступ — это быстрый и неконтролируемый подъем уровня ВГД до 50-80 мм рт. ст. не снижающийся самопроизвольно.
Острый приступ глаукомы может возникнуть внезапно, часто в связи с нервными потрясениями, после охлаждения тела, физического переутомления и т. п. Острому приступу могут предшествовать признаки начальной застойной формы глаукомы, но их может и не быть.
Клиника
Предвестником острого приступа глаукомы может быть затуманивание зрения и появление радужных кругов вокруг источников света. Эти явления обусловлены внезапным и быстрым повышением внутриглазного давления, которое нарушает обменные процессы в роговице. Вследствие этого роговица мутнеет, что проявляется затуманиванием зрения.
При взгляде на источник света больной видит вокруг него такой же радужный круг, какой видит здоровый человек вокруг источника света на улице в туманную погоду. Больные, у которых никогда не было острого приступа, могут и не знать, что это предвестники острого приступа глаукомы. Иногда на протяжении многих лет глаукома проявляется только предвестниками. Однако далеко не всегда острому приступу глаукомы предшествуют его предвестники, и он может начаться совершенно неожиданно.
Признаки:
- внезапная резкая боль в глазу, иррадиирующая в соответствующую половину головы (лоб, висок).
- могут возникать тошнота, рвота, сердцебиение, спазмы в животе
- затуманивание зрения, радужные круги вокруг источника света или
- резкое снижение остроты зрения вплоть до светоощущения
- глаз «на ощупь» производит впечатление "каменного"
Эти симптомы затрудняют диагностику и приводят к неправильному лечению, поэтому при наличии вышеуказанных признаков, необходимо тщательное выяснение анамнеза (наличие глаукомы), а также следует узнать, какие препараты принимал больной до развития приступа (мидриатики, например, атропин, способствуют развитию приступа).
Осмотр глаза:
- во время приступа отмечается значительный отек век, слезотечение.
- «застойная» инъекция переднего отрезка глаза переднего отрезка глаза в виде полнокровных передних цилиарных и эписклеральных вен
- резко выражен симптом «кобры» (симптом Ремизова — Армеева)
- Роговица тускла, отечна, шероховата; чувствительность ее резко понижена или совсем утеряна.
- Передняя камера мелкая или щелевидная
- Закрытие УПК по всей окружности
- «Бомбаж» радужки при глаукоме со зрачковым блоком
- зрачок расширен в виде вертикального овала до средней степени мидриаза
- реакция на свет снижена или отсутствует
- Глазное дно не офтальмоскопируется вследствие резкого отека роговицы и стекловидного тела, или виден гиперемированный диск зрительного нерва, расширенные вены, бледная сетчатка.
Дифференциальная диагностика
|
Острый приступ глаукомы |
Острый иридоциклит |
|
Внутриглазное давление повышено |
Внутриглазное давление нормально или чуть понижено и только иногда может быть повышено |
|
Роговица диффузно мутна, до полной матовости. Поверхность ее истыкана |
Роговица не изменена. Она зеркальна и прозрачна |
|
Глубокая инъекция слабо выражена, преобладает наличие инъекции передних цилиарных вен |
Значительная инъекция сосудов лимба роговицы |
|
Зрачок шире, чем на другом глазу |
Зрачок уже, чем на другом глазу (если он еще не расширен атропином) |
|
Чувствительность роговицы понижена |
Чувствительность роговицы нормальная |
|
Передняя камера глаза мелкая |
Передняя камера глазе нормальной глубины |
|
Преобладают иррадиирующие боли в области лба, челюсти, затылка |
Преобладают боли в области глаза |
|
Жалобы на радужные круги и туман в глазу |
Радужных кругов нет. Понижение зрения возможно |
Описанная картина очень характерна для острого приступа глаукомы, но при недостаточном внимании могут быть допущены диагностические ошибки с пагубными последствиями для зрения больного. Особенно опасно, если вместо диагноза глаукомы ошибочно поставлен диагноз острого ирита и поэтому применены капли атропина, который повышает внутриглазное давление, и без того резко повышенное при глаукоме. Еще раз следует подчеркнуть, что при малейшем подозрении на глаукому ни в коем случае нельзя впускать атропин в глаз.
Во избежание такой ошибки акад. М. И. Авербах рекомендует следующую схему дифференциальной диагностики глаукомы и ирита.
Исход острого приступа глаукомы зависит от своевременного и рационального лечения больного и от стадии процесса. В начальной стадии глаукомы возможно исчезновение всех явлений с восстановлением зрения, но известны случаи, когда первый приступ приводит к полной и безвозвратной слепоте. Обычно после острого приступа внутриглазное давление остается повышенным и глаукома приобретает хроническое течение, иногда прерываемое острыми приступами.
Еще чаще бывают ошибки в диагностике простой глаукомы, ибо внешне такой глаз кажется здоровым. Пожилой возраст больного, отсутствие других жалоб, кроме понижения зрения, сероватый цвет зрачка приводят иногда к тому, что врач ставит диагноз катаракты и советует больному терпеливо дожидаться слепоты для назначения на операцию.
Этот совет является гибельным, так как при слепоте от глаукомы лечение безуспешно.
Однако при внимательном осмотре и в случае простой глаукомы обнаруживаются симптомы заболевания в виде небольшого уменьшения глубины передней камеры, несколько более широкого зрачка, что не свойственно возрасту больного (у пожилых людей зрачок обычно уже, чем у молодых), сероватого цвета зрачка, экскавации соска зрительного нерва.
Особенно убедительно наличие повышения внутриглазного давления и изменения поля зрения, не свойственные катаракте. Кроме того, отличить катаракту от глаукомы можно, если исследовать больного в проходящем свете , так как при катаракте не будет видно красного свечения зрачка.
Как уже указывалось выше, слепота от глаукомы (абсолютная глаукома) наступает вследствие прогрессирующей атрофии зрительного нерва на почве повышенного давления и неизбежно наступающих при этом трофических расстройств. Ослепший глаз может длительно не давать болезненных ощущений, но чаще вследствие нарушения питания роговицы отслаивается ее эпителий в виде пузырьков (буллезный кератит). Пузырьки лопаются, остаются эрозии и возникают язвы, при которых может наступить прободение роговицы с выпадением внутренних оболочек глаза.
Лечение
Главная цель - снизить внутриглазное давление и нормализовать кровообращение в глазу для восстановления питания сетчатки и зрительного нерва.
- Местное -
- пилокарпин 1% схема: 2часа-по 1 капле каждые 15 мин, далее 2 часа - 1 кап. каждые 30 минут, 2 часа-по 1 кап. в час. Далее 3-6 раз в день до снижения внутриглазного давления;
- тимолол 0,5% 2 раза в день;
- азопт 2% 3 раза в день ;
- ацетазоламид внутрь 0,25 г 2-3 раза в день. Также можно применять Дорзоламид 2% (Трусопт) 3 р/д или суспензию Бринзоламида 1% (Азопт) 2р/д;
- осмотические средства (мочевина, глицерин по 1-1,5 г / кг / сутки).
- Парентеральное:
- в/в - маннитол 20% в течение 30 минут по 1,5-2 г / кг;
- фуросемид 1% раствор в / в или в / м по 20-40 мг / сут (в случае отсутствия эффекта нападения в течение 3-4 часов);
- в случае затянувшегося острого приступа - "литическую смесь" - аминазин 2,5% 1-2 мл, димедрол 2% 1 мл, промедол 2% 1 мл. После введения смеси необходимо соблюдать постельный режим в течение 3-4 часов.
Одновременно с медикаментозной терапией целесообразно назначить отвлекающую терапию (горячие ножные ванны, пиявки на височную область). Если приступ не удается снять в течение 12-24 часов - для его устранения и предупреждения развития рецидивов проводят лазерную (если позволяет степень прозрачности роговицы) или хирургическую периферическую иридектомию.
До проведения лазерной иридотомии по показаниям - лазерная иридопластика, гониопластика, В случае нормализации ВГД с целью профилактики рекомендовано провести лазерную иридотомию на парном глазу. В случае интермиттирующего течения закрытоугольной глаукомы (особенно при сочетании с катарактой) методом выбора лечения является удаление хрусталика.
